目的:探讨手术室腔镜器械不良事件发生的原因,根据发生的原因制定相应的防范措施,减少腔镜器械不良事件的发生.方法:统计2015年腔镜手术的例数,器械不良事件的例数和类型,并对不良事件进行分析,通过建立腔镜专业小组,制定操作流程、清洗流程,培训和考核,加强细节管理,加强交接环节器械的清点等防范措施,2016年腔镜手术器械管理严格执行此防范措施.结果:2015年腔镜手术共2112台,发生器械不良事件16例,不良事件发生率为0.8％;2016年腔镜手术共2309台,发生器械不良事件13例,不良事件发生率为0.6％,(P>0.05),虽然没有统计学意义,但是2016年在总手术量和腔镜手术量增加的情况下腔镜器械不良事件减少3例,尤其是在零件脱落和器械遗失上明显减少.结论:腔镜手术不良事件有一定的发生率,根据腔镜器械不良事件发生的主要原因,及时制定严格操作流程和防范措施等,最大限度地减少不良事件发生,提高医疗护理质量.