目的 分析手术室深静脉置管患者非计划性拔管的原因，制定防范措施，优化规范护理操作流程，防范非计划拔管的发生。方法 对2017年6月至2018年8月四川省肿瘤医院手术室发生的深静脉置管患者非计划拔管的原因进行回顾性总结，分析深静脉置管非计划性拔管的原因，提升执行力，改进固定方法，制定操作规范，细致手术患者转运交接流程，制定防范对策。2018年9月至2019年7月应用改进后的护理操作流程，观察结果，再优化操作流程。结果 改进前2017年6月至2018年8月科室共发生3例非计划性拔管事件，按规范实施改进后，2018年9月至2019年7月未发生非计划性拔管事件。护士转运患者的规范性得到提高。改进前，调查转运规范性操作的人数占总人数的70.0%，改进后，转运规范性操作的人数占总人数的92.5%，前后提高了20.5%，改进前后得分差异有统计学意义（P＜0.01）。雷达图显示，根因分析法提示小组组员的自我能力得到提升。结论 采用根本原因分析法找出非计划性拔管的根本原因,以及根据原因制定快速有效的方法解决和改进操作流程，特别是改进深静脉的固定方法，可以有效降低非计划拔管的发生。